事前相談フォーム

相談者について

相談者：氏名^※

相談者：年齢

歳

相談者：現住所^※

相談者：本籍地

相談者：電話番号^※

どなたの事で相談なのか（ご本人について）

ご本人：氏名^※

ご本人：年齢

歳

ご本人：現住所

ご本人：本籍地

ご本人：相談者との続柄^※

伯父 伯母 叔父 叔母 父 母 兄弟 姉妹 甥 姪 子 孫 その他

ご本人：家族構成

ご本人の現在の状況について

現在の状況：所在地^※

自宅 入院中 施設入所中

現在の状況：病院名

入院加療中の方はご記入ください（お部屋の情報もご入力ください）

現在の状況：施設名

施設入所中の方はご記入ください（お部屋の情報もご入力ください）

現在の状況：（施設）所在地

現在の状況：（施設）電話番号

現在の状況：病状について

ご選択ください 医者から余命を告げられている まだ元気だが相談しておきたい

宗派について

宗派

ご選択ください 仏教 神式 キリスト教 創価学会（友人） 無宗派

宗派：（施設）名称

宗派：（施設）住所

宗派：（施設）電話番号

葬儀について

葬儀：規模について

ご選択ください 一般的な葬儀 家族葬（ささやかに内輪で） 直葬（火葬だけ済ませ後日に葬儀をする）
※家族葬：親類知人が多い方は難しいです。
※菩提寺等にご相談ください。

葬儀：費用について

ご選択ください 費用は保険、預金で準備 費用は特に用意していない 関係者と話し合い工面する どうしたら良いかわからない

葬儀場所について

葬儀場所：施設種類

ご選択ください 菩提寺 葬祭会館 神社 教会 学会 その他

葬儀場所：名称

葬儀場所：住所

葬儀場所：電話番号

葬儀社との契約について

葬儀社との契約

ご選択ください してある してない

葬儀社：会社名

（契約済みの会社又はこれから契約する会社についてご入力ください）

葬儀社：住所

（契約済みの会社又はこれから契約する会社についてご入力ください）

葬儀社：電話番号

（契約済みの会社又はこれから契約する会社についてご入力ください）

契約について

契約：契約の有無

ご選択ください ある ない

契約：契約名

契約：行政区名

契約：班名

契約：隣組名

契約：隣組の中心となる人物

墓地について

墓地：墓地の有無

先祖代々の墓がある

墓地：管理者

墓地：場所

墓地：墓地名

墓地：納骨堂の有無

石碑の建立について

石碑：石碑の有無

ご選択ください ある ない

石碑：石材店名

（石碑がある場合、ご入力ください）

石碑：建立場所

（石碑がない場合、建立場所についてご入力ください）
ご選択ください 今後検討する 公営墓地 市営墓地

納骨について

納骨

ご選択ください する しない

納骨：納骨日

（納骨する方はご入力ください）
葬儀当日、納骨する

納骨：納骨手段

（納骨する方はご入力ください）

納骨：納骨のタイミング

（納骨しないにした方はご入力ください）
ご選択ください 菩提寺にお願いする 自宅に安置後、納骨する

納骨：納骨のタイミング（菩提寺の場合）

（納骨のタイミングで、菩提寺にお願いするの方は、いつ頃までに納骨するのか、ご入力ください。）

病院、ホーム、その他から死亡の連絡があったら

※前もって、いざという時、誰と誰に連絡をとるのかメモを取り常に持ち歩く事
※契約している葬儀社に遺体搬送の依頼の連絡をとる（会社名、電話番号などのメモを持ち歩くこと)

御遺体の安置場所について

ご選択ください 一旦、自宅に帰る 会館に直接入る その他

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